Il ciclo mestruale e le sue alterazioni

Ginecologia

Con il termine ciclo mestruale si intende il periodo che intercorre tra l’inizio di una mestruazione e l’inizio della successiva (25-35gg) anche se frequentemente ed erroneamente, nel linguaggio comune, il termine viene utilizzato per indicare la mestruazione, ovvero la ciclica perdita di sangue (3-7-gg). Ogni 28 giorni circa l’endometrio (che è il tessuto che tappezza internamente la cavità uterina), per fattori ormonali si sfalda (ossia si stacca) e, insieme al sangue che si libera dai vasi sottostanti, viene eliminato all’esterno del corpo. Questa perdita di sangue misto a frustoli di endometrio costituisce la mestruazione. La regolarità del ciclo mestruale (durata normale da 25 a 36 giorni, in media 28) è legata ad un sofisticato controllo ormonale che verte su tre strutture: l’ipotalamo, l’ipofisi e le ovaie.
L’ipotalamo è una piccola parte del cervello umano che svolge un ruolo determinante nel controllare l’attività dell’ipofisi, tramite il rilascio di sostanze dette fattori di rilascio. Per quanto riguarda il ciclo mestruale di fondamentale importanza è il cosiddetto GnRH (fattore di rilascio delle gonadotropine) che “comunica all’ipofisi” gli “ordini da impartire” alle ovaie.
L’ipofisi è una piccola ghiandola contenuta nella scatola cranica al di sotto degli emisferi cerebrali. Produce degli ormoni in grado di comandare l’attività di tutte le ghiandole a secrezione interna del corpo umano (ovaie, surreni, tiroide, ecc.).
L’ ormone è una sostanza chimica, prodotta da ghiandole a secrezione interna, che viene riversata nel sangue e agisce a distanza dalla ghiandola che lo ha prodotto influenzando e comandando l’attività funzionale di organi e tessuti. In termini semplicistici, possiamo dire che l’ipofisi produce due ormoni, denominati FSH ed LH (detti anche gonadotropine) che sono in grado di comandare completamente l’attività dell’ovaio. L’ipofisi riceve l’“ordine” di produrre LH ed FSH direttamente dall’ipotalamo tramite il cosiddetto fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH). La produzione ipotalamica del GnRH è ciclica, per tanto anche quella delle gonadotropine ipofisarie (LH ed FSH) avrà tale caratteristica; l’attività dell’ovaio, che dipende dalla secrezione delle gonadotropine, sarà anch’essa ciclica.
L’ovaio è una ghiandola a secrezione interna che viene comandata totalmente dagli “ordini” dell’ipofisi tramite i già citati ormoni LH ed FSH. L’ovaio, o meglio le due ovaie, si trovano nella cavità pelvica. Le sue funzioni sono la produzione di ormoni e la maturazione degli ovociti.
– Produzione ormonale
L’ovaio in risposta ai comandi ipofisari produce molti ormoni fra cui i più importanti sono l’estradiolo ed il progesterone. L’estradiolo predomina nella prima parte del ciclo mestruale mentre il progesterone nella seconda parte. L’estradiolo (che appartiene alla categoria degli estrogeni) è un ormone femminilizzante che determina lo sviluppo delle tipiche caratteristiche del sesso femminile (sviluppo dei genitali in senso femminile, sviluppo delle mammelle ecc.). Il progesterone ha invece una funzione importante nella protezione dell’endometrio dagli effetti degli estrogeni; ha inoltre un ruolo determinante nelle prime fasi della gravidanza (impianto embrionale).
– Maturazione degli ovociti
Gli ovociti sono le cellule germinali femminili. Si trovano nell’ovaio fin dalla vita intrauterina ed ogni mese uno solo di loro riesce ad arrivare a maturazione. E’ rara ma non impossibile la maturazione in contemporanea di due o più ovociti. La maturazione di un ovocita avviene nei primi 13-14 giorni circa del ciclo mestruale. Ogni ovocita, all’interno dell’ovaio, è contenuto in una particolare struttura detta follicolo. Una volta che, sotto stimoli ormonali, un ovocita giunge a maturazione, il follicolo si rompe e libera all’esterno dell’ovaio l’ovocita che ha al suo interno (ovulazione) (attorno al 14° giorno del ciclo mestruale).

La ciclicità mestruale
Il primo giorno del ciclo mestruale si definisce come il primo giorno della mestruazione. Da questo giorno in poi si ha un progressivo aumento nel sangue dei livelli di estradiolo (prodotto dall’ovaio). Questi livelli determinano un progressivo ispessimento dell’endometrio. Intorno al 14° giorno del ciclo, un brusco aumento dell’LH ipofisario (“picco dell’LH”) determina lo scoppio del follicolo (“ovulazione”) con liberazione dell’ovocita nella cavità addominale; l’ovocita viene successivamente recuperato dalla tuba all’interno della quale sarà disponibile per l’incontro con gli spermatozoi. Subito dopo l’ovulazione (in media il 14° giorno del ciclo), ciò che resta del follicolo “scoppiato” si trasforma in una ghiandola chiamata “corpo luteo”. Il corpo luteo produce progesterone, un ormone necessario per le prime fasi di una eventuale gravidanza e a livello endometriale provoca un ulteriore ispessimento della mucosa.
Intorno al 24 giorno del ciclo, a causa di un esaurimento funzionale del corpo luteo, si ha una rapida caduta dei livelli di progesterone. Questa repentina diminuzione del livello ormonale innesca i fenomeni che porteranno allo sfaldamento dell’endometrio ossia alla mestruazione.

Parametri di normalità del ciclo mestruale
Ritmo                                   28 giorni (25-36 giorni)
Mestruazione                       durata 3-7 giorni
perdita ematica                    28-80 ml

Alterazioni del ciclo mestruale
Ritmo inferiore a 25 giorni                                                polimenorrea
Ritmo superiore a 36 giorni                                               oligomenorrea
Assenza della mestruazione per almeno 3 mesi                 amenorrea
Perdita ematica mestruale minore di 20 ml                       ipomenorrea
Perdita ematica mestruale maggiore di 80 ml                   ipermenorrea
Mestruazione molto abbondante e/o di durata
superiore alla norma                                                         menorragia
Mestruazione molto abbondante che si prolunga
anche nel periodo intermestruale                                      menometrorragia
Perdita ematica abbondante che compare nel
periodo intermestruale                                                      metrorragia

* si parla comunemente di spotting se la perdita ematica intermestruale è di scarsa entità.

Alterazioni del ciclo mestruale
Mestruazioni che vengono in anticipo (polimenorrea)
Una mestruazione che si presenta con un anticipo di almeno 3 giorni è una alterazione relativamente comune. Se il fenomeno è isolato e quindi non si ripete nei cicli successivi, non deve destare troppa preoccupazione. Fattori quali stanchezza e stress possono avere un ruolo determinante. Diverso il caso in cui il problema tende a ripresentarsi. In questo caso è indicata l’esecuzione di dosaggi ormonali per rilevare eventuali alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Frequentemente il problema è legato ad una “insufficienza luteale” ovvero ad una inadeguata produzione di progesterone da parte dell’ovaio nella seconda parte del ciclo mestruale. Altre possibili cause possono essere iperprolattinemia, alterazioni tiroidee ecc.

Mestruazioni  in ritardo (oligomenorrea)
Un ritardo mestruale è una evenienza frequente per una donna. Se il ritardo rimane un caso isolato non ci sono particolari problemi (salvo escludere una gravidanza). Se il ritardo tende a ripresentarsi bisogna eseguire degli accertamenti fra cui dosaggi ormonali, ecografia pelvica ed eventuali altri esami in base al sospetto clinico. Una delle cause possibili di oligomenorrea può essere una aumentata produzione di ormoni androgeni (testosterone, DHEAS, delta4 androstenedione, 17 idrossi progesterone) da parte dell’ovaio e/o del surrene. Più rari gli iperandrogenismi surrenalici dovuti a deficit della funzione surrenalica su base ereditaria (si escludono con il “test all’ACTH”).
Alterazioni ipotalamiche (derivanti da stress fisici o psichici, anoressia nervosa, bulimia, raramente lesioni organiche) possono portare ad oligomenorrea ed alle volte alla amenorrea (assenza completa del flusso mestruale per almeno 3 mesi). L’iperprolattinemia si associa spesso ad oligomenorrea, anche se alle volte può determinare, il suo opposto ovvero una polimenorrea.
Anche alterazioni ipofisarie (adenomi, insufficienza funzionale ecc.) possono essere qualche volta le cause di una oligomenorrea.

Assenza di mestruazioni (amenorrea)
Un ritardo mestruale che si protrae per almeno 3 mesi si definisce amenorrea. Una volta esclusa una gravidanza andranno indagate le possibili cause di oligomenorrea, a cui possiamo aggiungere la menopausa precoce, la sindrome di Asherman (amenorrea insorta generalmente dopo raschiamenti, a causa di “cicatrici” -sinechie o aderenze- che “incollano” tra loro le pareti uterine), ed altre più rare sindromi.

Mestruazioni troppo abbondanti (ipermenorrea)
Una mestruazione abbondante è una eventualità relativamente frequente nella storia mestruale della donna. Il ripetersi di mestruazioni abbondanti va invece indagato e trattato in quanto le cause possono essere molteplici ed il ripetersi del fenomeno può portare ad una carenza di ferro con conseguente anemia. Fra le possibili cause la presenza di polipi all’interno dell’utero (polipi endometriali), la presenza di fibromi uterini, alterazioni dell’endometrio.

Mestruazioni troppo scarse (ipomenorrea)
Un flusso mestruale di scarsa quantità può capitare e non deve necessariamente allarmare; spesso, alla base del problema, possono esserci stress o stanchezza. Se il fenomeno si ripresenta è consigliabile mettere in atto accertamenti diagnostici fra cui dosaggi ormonali, ecografia pelvica ed eventuali altri esami in relazione al sospetto clinico.  Fra le varie cause che determinano il ripetersi del fenomeno possono esserci alterazioni della secrezione ormonale, da parte dell’ovaio o di altre ghiandole endocrine, che vanno correttamente identificate e trattate.

Mestruazioni emorragiche (menorragia, menometrorragia) ed  emorragie intermestruali (metrorragia)
Una mestruazione con carattere di emorragia, oppure una emorragia intermestruale (nel periodo tra una mestruazione e l’altra), andranno tempestivamente trattate con farmaci adeguati (ormoni, farmaci pro-coagulanti ecc.). Indispensabile in questi casi l’esecuzione di accertamenti diagnostici.

Perdite ematiche intermestruali (spotting)
Per spotting si intende una piccola perdita ematica che si verifica per uno o più giorni durante il ciclo mestruale (generalmente alla metà) non in relazione alle mestruazioni. Può essere dovuta ad una alterata stimolazione ormonale dell’endometrio. Se si presenta come fenomeno isolato non sono necessari accertamenti; se tende a ripresentarsi andranno eseguiti accertamenti fra cui visita ginecologica, ecografia pelvica e dosaggi ormonali.